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Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und technischen Hilfen gemäß § 40 SGB XI

Wenn Hilfsmittel dazu dienen, pflegerische Maßnahmen zu erleichtern (oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen), so ist keine Verordnung zu Lasten der Krankenkasse auszustellen. In diesem Fall muss sich der Pflegebedürftige (oder die ihn betreuende Person) selbst an die Pflege­kasse wenden und solche Leistungen beantragen. Einer ärztlichen Verordnung oder Bescheinigung bedarf es dabei nicht.

Was sind Hilfsmittel?

Laut der Begriffsbestimmung der Hilfsmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (HilfsM-RL, zuletzt geändert 18. März 2021, S. 4) sind Hilfsmittel "sächliche Mittel oder technische Produkte, die individuell gefertigt oder als serienmäßig hergestellte Ware in unverändertem Zustand oder als Basisprodukt mit entsprechender hand­werklicher Zurichtung, Ergänzung bzw. Abänderung von den Leistungserbringern abgegeben werden. Dazu können auch solche sächlichen Mittel oder technischen Produkte zählen, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. bestimmte Spritzen oder Inhalationsgeräte)."

Zu den Hilfsmitteln zählen:

• Sehhilfen und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte)
• Körperersatzstücke (Prothesen)
• orthopädische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Rollstühle)
• Inkontinenz- und Stoma-Artikel
• andere Hilfsmittel

Wer übernimmt die Kosten für ein Hilfsmittel?

Je nach Einsatzbereich übernehmen verschiedene Kostenträger die Kosten für benötigte Hilfsmittel. Die Zuständigkeiten sind im Regelfall klar abgegrenzt:

• Krankenversicherung (§ 33 SGB V): Hilfsmittel, die zur Krankenbehandlung dienen.
• Pflegeversicherung (§ 40 SGB XI): Hilfsmittel, die der Erleichterung der Pflege dienen (siehe rechte Spalte).
• Rentenversicherung ( § 15 SGB VI i. V. m. § 25-31 SGB XI): Hilfsmittel, die der medizinischen Rehabilitation dienen.
• Unfallversicherung (§ 31 SGB VII): Im Falle eines Arbeitsunfalls oder Berufsunfähigkeit.

Hilfsmittelversorgung und Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung

Das fünfte Sozialgesetzbuch (SGB V) beinhaltet die gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Hilfsmittelversorgung durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Nach § 33 SGB V Abs. 1 haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln "die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind."

Neben der Hilfsmittelversorgung umfasst der Anspruch des Versicherten auch die Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch und die notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen.

Doppelfunktionale Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel - RidoHiMi

Doppelfunktionale Hilfsmittel sind Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in §§ 23 und 33 SGB V als auch den in § 40 Abs. 1 SGB XI genannten Zwecken dienen können (§ 40 Abs. 5 Satz 1 SGB V).

Die Hilfsmittelrichtlinie RidoHiMi regelt die Aufteilung der Ausgaben für doppelfunktionale Hilfsmittel für Personen, die Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln nach § 40 Abs. 1 SGB XI haben. Es wird die Kostenverteilung zwischen den Kranken- und Pflegekassen festgelegt.

Dazu gehören

• Badehilfen: Badewannenlifter, Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe und Aufrichtehilfen
• Krankenfahrzeuge/Behindertenfahrzeuge: Duschrollstühle, Schieberollstühle, Standardrollstühle,
• Leichtgewichtrollstühle, Buggys, Reha-Karren, Rollstuhl-Zug-/Schubgeräte
• Krankenpflegeartikel: Betten manuell, motorisch höhenverstellbare Betten, Bettenzubehör
• Lagerungshilfen: Lagerungskeile
• Mobilitätshilfen: Umsetz- und Hebehilfen, Aufstehhilfen/- vorrichtungen für Sessel/Stühle, Lifter, fahrbar zur Fremdbedienung, Lifter zur Fremdbedienung, wandmontiert, Deckenlifter, freistehend mit Bodenständern, Zubehör für Lifter
• Toilettenhilfen: Toilettensitze, Toilettenstützgestelle, Toilettenaufstehhilfen, Toilettenstühle, WC-Aufsätze mit Wascheinrichtung
• Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege: Pflegebetten, Pflegebettenzubehör, Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung, Spezielle Pflegebetttische, Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung, Rollstühle mit Sitzkantelung, Pflegerollstühle

Wie bekommt man ein Hilfsmittel?

Für die Kostenübernahme eines Hilfsmittels durch die gesetzliche Krankenversicherung ist die Verordnung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt nur teilweise erforderlich. Eine generelle Verordnungspflicht besteht nicht. Es besteht jedoch in vielen Fällen eine Genehmigungspflicht durch die Krankenkasse. (Quelle:Gemeinsamer Bundesausschuss)

An der Auswahl eines Hilfsmittels sollte man sich als Betroffener immer beteiligen. Einen Überblick über Produkte, deren Kosten von der Krankenkasse übernommen werden können, gibt das Hilfsmittelverzeichnis der GKV. Falls der Arzt es für erforderlich hält, können auch Hilfsmittel verschrieben werden, die nicht im Verzeichnis gelistet sind.

Mit der ärztlichen Verordnung wendet man sich an einen Hilfsmittelanbieter, Fachhändler oder ein Sanitätshaus, wo ein Kostenvoranschlag für die Krankenkasse erstellt wird. Stimmt die Krankenkasse zu, steht dem Erhalt des Hilfsmittels nichts mehr im Wege.

Achtung: Versicherte können nur die Anbieter von Hilfsmitteln (Leistungserbringer) nutzen, die mit der jeweiligen Krankenkasse einen Vertrag geschlossen haben. In Ausnahmefällen können Betroffene - wenn ein berechtigtes Interesse besteht - einen anderen Hilfsmittelanbieter wählen. Die dadurch entstehende Mehrkosten haben die Versicherten jedoch selbst zu tragen (§ 33 Abs. 6 i. V. m. §§ 126 Abs. 2, 127 SGB V). Gleiches gilt für Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). (Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss)

Hinweise zu Hilfsmitteln, Hilfsmittelanpassung und Hilfsmitteln aus dem Supermarkt

Bei Hilfsmitteln gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Ein Hilfsmittel wird eingesetzt, wo vorhandene, aber eingeschränkte Funktionen unterstützt oder möglich gemacht werden können. Bei einer Überversorgung durch Hilfsmittel besteht die Gefahr, dass Funktionen verloren gehen könnten. Eine adäquate Hilfsmittelversorgung muss daher durch geschultes, medizinisches Personal vorgenommen werden.

Das gilt auch für die Anpassung von Hilfsmitteln an den entsprechenden Benutzer. Um z. B. eine optimale Sitzposition im Rollstuhl zu erhalten, oder das Gehen mit dem Rollator überhaupt zu ermöglichen, muss das entsprechende Hilfsmittel angepasst werden. Bei einer Nichtanpassung oder Fehlanpassung kann es sein, dass ein Hilfsmittel nicht genutzt wird oder trotz Nutzung keine Erleichterung im Alltag darstellt. In einigen Fällen kann es sogar das Krankheitsbild verschlechtern.

Aus diesen Gründen ist von vermeintlich günstigen Hilfsmittelangeboten aus dem Supermarkt abzuraten. Hinzu kommt, dass die Krankenkasse die Hilfsmittel mit Hilfsmittelnummer auf Funktionalität, Stabilität und allgemeiner Qualität prüft und der Benutzer von der individuellen Betreuung des Sanitätsfachgeschäftes (z.B. im Reparaturfall, Betreuung bei Anwendungsproblemen und Anpassung) profitiert.

Beispiele für Hilfsmittel aus ausgewählten Bereichen

Bei den folgenden Beispielen handelt es sich um Hilfen zur Erleichterung Ihrer Lebensführung. Einige davon sind Hilfsmittel nach § 33 SGB V, die eine Hilfsmittelnummer haben oder im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind und bei deren Kosten sich die GKV beteiligen kann. Unterstützung gibt es auch bei der Pflegekasse.

Bauen, Wohnen

Einbaurampen, Mobile Schwellenrampen, Schwellenbrücken für Balkon- und Terrassentüren

Eine diskrete Lösung für das private Wohnhaus sind manuell bedienbare oder automatisch ausfahrbare Rampen, die fest eingebaut sind. Mit einem an die Umgebung angepassten Bodenbelag bleibt die Optik des Eingangs unbeeinträchtigt.

Mobile Rampen gleichen eine krankheitsbedingt ausgefallene Gehfähigkeit bei der Überwindung von kleinen Höhenunterschieden aus und erhöhen so die selbständige Mobilität.

Duschen, Badehilfen

Badewannenlifter, Badewannensitze, Duschhilfen, Badewanneneinsätze, Sicherheitsgriffe und Aufrichtehilfen

Wc, Toilettenhilfen: Dusch-Wc, Sitze

Toilettensitze, Toilettenstützgestelle, Toilettenaufstehhilfen, Toilettenstühle, WC-Aufsätze mit Wascheinrichtung

Pflege, Möbel

Wenn ein Bett als Ausgleich für eine Behinderung, zur Krankheitslinderung oder zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit dient, kann die Anschaffung von der Krankenkasse bezuschusst werden. Dient es der Pflege, ist die Pflegekasse zuständig.

Möbel

Hilfe beim Aufstehen und im Haushalt

Mobilität

Gehstöcke, Rollatoren und andere Gehhilfen fördern die individuelle Mobilität und damit die selbständige Lebensführung von Menschen mit eingeschränkter Gehfähigkeit.

Manuell oder elektrisch angetriebene Rollstühle und Elektromobile (Scooter) dienen der Mobilität von Menschen mit Gehbehinderung oder Einschränkung der Gehfähigkeit.
Treppensteiger dienen Rollstuhlfahrern bzw. Menschen mit einer eingeschränkten Gehfähigkeit zur Überwindung von Treppen. Die meisten Treppensteiger werden durch eine Hilfsperson bedient.

Fahrbare oder fest montierte Lifter werden als Hilfsmittel zum Anheben und Bewegen von Personen eingesetzt und erleichtern die Pflege.

Alltag, Haushalt

Notfälle vermeiden, Hilfe rufen oder nutzen. Gegensprechanlagen und Induktionsverstärker für Hörbehinderte. Umfeldsteuerungen ermöglichen die Bedienung von Geräten mittels Sprachsteuerung oder Funkübertragung, z. B. Steuerung von Heizungsanlagen, Türen, Fenstern, Rollläden und Vorhängen.