Berechnung des Pflegegeldes bei Kombinationspflege

Pflegegeldberechnung

Berechnung des Pflegegeldes bei Kombinationspflege

Berechnung des Pflegegeldes nach §37 SGB XI bei Inanspruchnahme von Sachleistungen nach §36 und §41 SGB XI. Kombinationsleistung nach §41 SGB XI Absatz 5 und 6. Vorgehensweise in 4 Schritten.

Grundlage

Zur Berechnung des Pflegegeldes bei Kombinationspflege werden folgende Paragrafen des SGB XI herangezogen

zur Höhe der Ansprüche:
• §36 (3)	Pflegesachleistungen (häusliche Pflege z.B. Pflegedienst)
• §37 (1)	Pflegegeld anstelle häuslicher Pflege
• §41 (2)	Tagespflege und Nachtpflege (Sachleistung zur Ergänzung der häuslichen Pflege)
zum Zeitraum:
• §36 (1)	Sachleistungsanspruch in Teilmonaten
• §34 (1/2)	Ruhen der Leistungsansprüche
zur Berechnung der Kombinationsleistung:
• §38	Kombinationsleistung
• §41(5/6)	Kombination der Ansprüche

§37 Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen

§37 (1) bestimmt das Pflegegeld je Kalendermonat in einer Liste für die drei Pflegestufen und der Anpassungen bis 2012.

§§ 36 und 41 Sachleistungen

§36 (3) regelt die Höhe des Anspruches auf häusliche Pflege (Pflegedienst). §41 (2) regelt die Höhe des Anspruches auf teilstationäre Pflege.

Vorgehensweise

Berechnungsgrundlage ist der §38, welcher bestimmt, dass "das Pflegegeld um den Vomhundertsatz vermindert wird, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat". Dies gilt auch nach der Pflegereform 2008. Neu hinzugekommen sind die Absätze (4), (5) und (6) des §41. Diese legen fest, wie der Anteil der in Anspruch genommenen Sachleistungen zu ermitteln ist.

Die Vorgehensweise zur Berechnung des Pflegegeldes bei Kombinationspflege ergibt sich wie folgt:

Ermittlung des Sachleistungsanspruches
Ermittlung der prozentualen Inanspruchnahme der Sachleistungen
Entsprechende Minderung des Pflegegeldes
Ggf. weitere Minderung bei Ruhen der Ansprüche

Im Folgenden werden die Vorgehensweise und insbesondere die Anwendung von §42 Absatz (5) und (6) erläutert.

§36 SGB XI (3) Pflegesachleistungen

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat:

für Pflegebedürftige der Pflegestufe I Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
1. 420 Euro ab 1. Juli 2008,
2. 440 Euro ab 1. Januar 2010,
3. 450 Euro ab 1. Januar 2012,
für Pflegebedürftige der Pflegestufe II Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
1. 980 Euro ab 1. Juli 2008,
2. 1.040 Euro ab 1. Januar 2010,
3. 1.100 Euro ab 1. Januar 2012,
für Pflegebedürftige der Pflegestufe III Pflegeeinsätze bis zu einem Gesamtwert von
1. 1.470 Euro ab 1. Juli 2008,
2. 1.510 Euro ab 1. Januar 2010,
3. 1.550 Euro ab 1. Januar 2012.

§37 SGB XI (1) Pflegegeld

Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I
1. a. 215 Euro ab 1. Juli 2008,
2. b. 225 Euro ab 1. Januar 2010,
3. c. 235 Euro ab 1. Januar 2012,
2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II
1. a. 420 Euro ab 1. Juli 2008,
2. b. 430 Euro ab 1. Januar 2010,
3. c. 440 Euro ab 1. Januar 2012,
3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III
1. a. 675 Euro ab 1. Juli 2008,
2. b. 685 Euro ab 1. Januar 2010,
3. c. 700 Euro ab 1. Januar 2012.

§41 SGB XI (2) Tages- und Nachtpflege

Der Anspruch auf teilstationäre Pflege umfasst je Kalendermonat ...

Die Liste der Beträge entspricht obiger Liste aus
§36 SGB XI (3) Pflegesachleistungen.

Frau R. (Pflegestufe III) hat im Monat Juli Sachleistungen durch einen Pflegedienst in Höhe von 500 Euro beansprucht. Vom 15.07. bis 20.07. stationäre Behandlung.

1. Ermittlung des Sachleistungsanspruches

Ausgehend von der Pflegestufe ergibt sich gemäß §36 (3) der Sachleistungsanspruch. Dieser kann auch gemäß §36 (4) in Härtefällen der Pflegestufe III bis zu 1.918 EUR betragen.

Da Sachleistungen bei Krankenhausaufenthalt oder Pflege in stationären Einrichtungen nicht zulässig sind, mindert sich der Anspruch entsprechend. Dabei wird zunächst der Tagessatz ermittelt (Anspruch/30) und dann mit der Anzahl der Tage multipliziert, für die der Anspruch besteht.

Berechnung Sachleistungsanspruch für Frau R. im Monat Juli:

für den Aufnahme- und Entlassungstag wird Pflegegeld gezahlt
01.07. - 15.07. = 15 Tage und 20.07. - 31.07. = 12 Tage gesamt 27 Tage
1.510 EUR / 30 Tage = 50,33 EUR/Tag
50,33 EUR/Tag * 27 Tage = 1.359 EUR

2. Ermittlung der prozentualen Inanspruchnahme der Sachleistungen

Entsprechend der Rechnungen des Pflegedienstes und der Tages- und Nachtpflege ergibt sich nach den Absätzen (5) und (6) des §41 der Prozentsatz der Minderung des Pflegegeldanspruches.

§41 Absatz (5) beschreibt die Minderung des Pflegegeldes, wenn kein Pflegedienst in Anspruch genommen wurde (sondern nur Tages- und Nachtpflege), während §41 (6) die "Vollkombi" beschreibt, also Pflegegeld + Pflegedienst + Tages- und Nachtpflege. Unterschieden wird jeweils der Fall

Nutzung der Tages- und Nachtpflege zu weniger als 50% des Anspruches und andererseits
Nutzung der Tagespflege und Nachtpflege zu mehr als 50% des Anspruches.

§41 Absatz (5): Wird kein Pflegedienst in Anspruch genommen, erfolgt bei Nutzung der Tages- und Nachtpflege zu weniger als 50% des Anspruches keine Minderung des Pflegegeldes. Bei Nutzung über 50% wird nur um den Anteil gemindert, der 50% übersteigt.

z.B. erfolgt eine Nutzung der Tages- und Nachtpflege in Höhe von 906 EUR.
906 EUR sind 60% von 1.510 EUR Anspruch in Pflegestufe III.
Das Pflegegeld wird nur um 10% gemindert (60% - 50%).

§41 Absatz (6): Es werden sowohl ein Pflegedienst als auch Tages- und Nachtpflege in Anspruch genommen. Bei Nutzung der Tages- und Nachtpflege zu weniger als 50% des Anspruches wird diese nicht berücksichtigt. Die Minderung des Pflegegeldes erfolgt nur um den Prozentsatz, zu dem der Pflegedienst in Anspruch genommen wurde.

Dieser Fall trifft auch auf Frau R. zu: Es erfolgte eine Inanspruchnahme eines Pflegedienstes mit 500 EUR. Eine Inanspruchnahme von Tages- und Nachtpflege erfolgte nicht (damit sozusagen unter 50%).

Prozentsatz der von Frau R. in Anspruch genommenen Sachleistungen:
500 EUR von 1.359 EUR entspricht 36,79%, damit Minderung des Pflegegeldes um 36,79% Pfleggeldanspruch 63,21% von 685 EUR (Stufe III) sind 432,99 EUR.

Bei Nutzung der Tages- und Nachtpflege zu mehr als 50% des Anspruches und gleichzeitiger Inanspruchnahme eines Pflegedienstes wird die Gesamtsumme der Rechnungen zur Grundlage der Ermittlung der prozentualen Inanspruchnahme gelegt. Dabei wird von einem Gesamtanspruch in Höhe von 150% der Listen aus §§ 36 und 41, also z.B. 2.265 EUR in Pflegestufe III, ausgegangen. Der Restpflegegeldanspruch ist auf den Betrag begrenzt, der sich ohne Inanspruchnahme der Tagespflege ergeben würde.

§36 SGB XI Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Leistungen der häuslichen Pflege sind auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie sind nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 gepflegt werden. ...

§38 SGB XI Kombination von Geldleistung und Sachleistung (Kombinationsleistung)

Nimmt der Pflegebedürftige die ihm nach § 36 Abs. 3 und 4 zustehende Sachleistung nur teilweise in Anspruch, erhält er daneben ein anteiliges Pflegegeld im Sinne des § 37. Das Pflegegeld wird um den Vomhundertsatz vermindert, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen will, ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten gebunden.

§41 SGB XI Tagespflege und Nachtpflege

(5) Wird die Leistung nach Absatz 2 nur zusammen mit Pflegegeld nach § 37 in Anspruch genommen, erfolgt keine Minderung des Pflegegeldes, soweit die Aufwendungen für die Leistung nach Absatz 2 je Kalendermonat 50 vom Hundert des in § 36 Abs. 3 und 4 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrages nicht übersteigen. Ansonsten mindert sich der Pflegegeldanspruch nach § 37 um den Vomhundertsatz, mit dem die Leistung nach Absatz 2 über 50 vom Hundert in Anspruch genommen wird.

(6) Wird die Leistung nach Absatz 2 zusammen mit der Kombination von Geldleistung und Sachleistung (§ 38) in Anspruch genommen, bleibt die Leistung nach Absatz 2 unberücksichtigt, soweit sie je Kalendermonat 50 vom Hundert des in § 36 Abs. 3 und 4 für die jeweilige Pflegestufe vorgesehenen Höchstbetrages nicht übersteigt. Ansonsten findet § 38 Satz 2 mit der Maßgabe Anwendung, dass bei der Ermittlung des Vomhundertsatzes, um den das Pflegegeld zu kürzen ist, von einem Gesamtleistungsanspruch in Höhe von 150 vom Hundert auszugehen ist und der Restpflegegeldanspruch auf den Betrag begrenzt ist, der sich ohne Inanspruchnahme der Tagespflege ergeben würde.

Ein weiteres Beispiel aus Pflegestufe III: Es werden jeweils 815 EUR (entspricht jeweils 54%) für Pflegedienst und Tagespflege ausgegeben. Obwohl mit 108% damit der Pflegegeldanspruch schon überschritten ist, verbleibt ein Pflegegeldanspruch von 42%, da von einem Gesamtleitungsanspruch von 150% ausgegangen wird. Das Pflegegeld beträgt 42% von 685 EUR = 287,70 EUR.

3. Minderung des Pflegegeldes

§38 bestimmt, dass "das Pflegegeld um den Vomhundertsatz vermindert wird, in dem der Pflegebedürftige Sachleistungen in Anspruch genommen hat".

Auch wenn bei Anwendung von §41 Absatz (6) von einem Sachleistungsanspruch in Höhe von 150% ausgegangen wird, kann immer nur eine Minderung des in §37 festgelegten Pflegegeldes erfolgen. Es fallen lediglich der Anteil der Nutzung der Sachleistungen und damit die Pflegegeldminderung geringer aus, als wenn dort nur - wie bis zur Pflegereform 2008 - von 100% Anspruch ausgegangen würde.

4. Weitere Minderung des Pflegegeldes bei teilweise ruhenden Ansprüchen

Im Unterschied zum Sachleistungsanspruch besteht der Pflegegeldanspruch unter bestimmten Umständen auch dann, wenn der Pflegebedürftige nicht gepflegt wird. z.B. wird im Todesfall das Pflegegeld für den gesamten Monat ungekürzt ausgezahlt.

Gemäß §34 Absatz (1) und (2) ruhen die Leistungsansprüche erst bei mehr als 4wöchigem stationären Aufenthalt und/oder bei mehr als 6 Wochen Urlaub der/des Pflegebedürftigen.

Dabei wird zunächst der Tagessatz ermittelt (Anspruch/30) und dann mit der Anzahl der verbleibenden Tage multipliziert, für die der Anspruch noch besteht.

Frau R. hat Glück: Da der Krankenhausaufenthalt kürzer als 4 Wochen betrug, besteht für diesen Monat ungekürzter Pflegegeldanspruch! Es verbleibt ein Anspruch auf Pflegegeld in Höhe von 432,99 EUR.

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